Diflucan Pulv Pr Susp 50mg/5ml

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Tinea capitis Fluconazol is onderzocht voor de behandeling van tinea capitis bij kinderen. Hieruit bleek dat dit niet beter werkte dan griseofulvine en het algemene slaagpercentage was lager dan 20%. Diflucan dient daarom niet te worden gebruikt voor tinea capitis. Cryptokokkose De aanwijzingen voor de werkzaamheid van fluconazol bij de behandeling van cryptokokkose op andere plekken (bijv. cryptokokkose van de longen en de huid) zijn beperkt. Hierdoor is het niet mogelijk om een dosisaanbeveling te doen. Diepe endemische mycosen De aanwijzingen voor de werkzaamheid van fluconazol bij de behandeling van andere vormen van endemische mycosen zoals paracoccidioidomycose, lymfocutane sporotrichose en histoplasmose zijn beperkt. Hierdoor is het niet mogelijk om een dosisaanbeveling te doen. Niersysteem Diflucan dient met voorzichtigheid aan patiënten met nierdisfunctie te worden toegediend (zie rubriek 4.2). Bijnierinsufficiëntie Van ketoconazol is bekend dat het bijnierinsufficiëntie veroorzaakt en dit kon ook, hoewel in zeldzame gevallen, vastgesteld worden bij fluconazol. Voor meer informatie over bijnierinsufficiëntie gerelateerd aan gelijktijdige behandeling met prednison, zie rubriek 4.5 "Het effect van fluconazol op andere geneesmiddelen". Lever- en galsysteem Diflucan dient met voorzichtigheid aan patiënten met leverdisfunctie te worden toegediend. Zeldzame, soms dodelijke gevallen van ernstige levertoxiciteit zijn met Diflucan geassocieerd, vooral bij patiënten met ernstige onderliggende medische aandoeningen. In de gevallen van levertoxiciteit, geassocieerd met fluconazol, kon geen duidelijk verband met de totale dagdosis, de behandelingsduur, het geslacht of de leeftijd van de patiënt worden aangetoond. Deze levertoxiciteit is meestal reversibel gebleken bij stopzetting van de behandeling. Patiënten bij wie tijdens behandeling met fluconazol abnormale leverfunctietests ontstaan, moeten nauwlettend worden gevolgd op de ontwikkeling van ernstiger leverletsel. De patiënt moet worden geïnformeerd over symptomen die duiden op ernstig hepatisch effect (belangrijke asthenie, anorexie, aanhoudende misselijkheid, braken en geelzucht). De behandeling met fluconazol moet onmiddellijk worden stopgezet en de patiënt moet een arts raadplegen. Hart- en bloedvatstelsel Sommige azolen, waaronder fluconazol, zijn in verband gebracht met verlenging van het QT-interval in het elektrocardiogram. Fluconazol veroorzaakt QT-verlenging via de remming van de rectificerende kaliumstroom (Ikr). De QT-verlenging veroorzaakt door andere geneesmiddelen (zoals amiodarone) kan worden versterkt door de remming van cytochroom P450 (CYP) 3A4. Bij postmarketingsurveillance zijn er zeer zeldzame gevallen van QT-verlenging en torsades de pointes geconstateerd bij patiënten die Diflucan gebruikten. Deze rapporten omvatten ernstig zieke patiënten met meerdere verstorende risicofactoren zoals structurele hartziekte, elektrolytstoornissen en gelijktijdige behandeling die eraan kan hebben bijgedragen. Patiënten met hypokaliëmie en gevorderd hartfalen hebben een verhoogd risico op het optreden van levensbedreigende ventriculaire aritmieën en torsades de pointes. Diflucan dient met voorzichtigheid te worden toegediend aan patiënten met deze mogelijk pro�aritmische aandoeningen. De gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij zowel het QT�interval verlengen als gemetaboliseerd worden door het cytochroom P450 (CYP) 3A4, is gecontra�indiceerd (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Halofantrine Van halofantrine is aangetoond dat het in de aanbevolen therapeutische dosis het QTc-interval verlengt en een substraat van CYP3A4 is. Het gelijktijdige gebruik van fluconazol en halofantrine wordt daarom niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Huidreacties In zeldzame gevallen hebben sommige patiënten die met fluconazol werden behandeld exfoliatieve huidreacties ontwikkeld, zoals het syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS) is gemeld. Aidspatiënten ontwikkelen gemakkelijker ernstige huidreacties op talrijke geneesmiddelen. Indien huiduitslag ontstaat bij een patiënt die behandeld wordt voor een oppervlakkige schimmelinfectie, en indien deze huiduitslag waarschijnlijk te wijten is aan fluconazol, moet de behandeling met dit geneesmiddel worden stopgezet. Patiënten met systemische of invasieve schimmelinfecties bij wie huiduitslag optreedt, moeten regelmatig worden onderzocht. De behandeling met fluconazol moet worden stopgezet bij blaarvormig letsel of erythema multiforme. Overgevoeligheid Er is zelden een anafylactische reactie gemeld (zie rubriek 4.3). Cytochroom P450 Fluconazol is een matige CYP2C9- en CYP3A4-remmer. Fluconazol is ook een sterke remmer van CYP2C19. Met Diflucan behandelde patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen met een nauw therapeutisch venster die door CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 gemetaboliseerd worden, moeten gevolgd worden (zie rubriek 4.5). Terfenadine De gelijktijdige toediening van fluconazol in doseringen die lager dan 400 mg per dag zijn, met terfenadine moet nauwlettend gevolgd worden (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Candidiasis Onderzoeken hebben een stijgende prevalentie laten zien van infecties met andere Candida species dan C. albicans. Deze species zijn vaak inherent resistent tegen fluconazol (bijv. C. krusei en C. auris), of ze vertonen een lagere gevoeligheid voor fluconazol (C. glabrata). Voor zulke infecties kan een andere antischimmelbehandeling nodig zijn, secundair aan falen van de behandeling. Daarom wordt voorschrijvers geadviseerd rekening te houden met de prevalentie van resistentie tegen fluconazol bij verschillende Candida species. Hulpstoffen Diflucan poeder voor orale suspensie bevat sacharose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie en sucrase�isomaltase insufficiëntie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Doseringen van 10 ml bevatten 5,5 g of meer suiker. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met diabetes mellitus. Dit geneesmiddel kan schadelijk zijn voor de tanden wanneer het langer dan 2 weken gebruikt wordt. Diflucan poeder voor orale suspensie bevat natriumbenzoaat. De fles met een capaciteit van 60 ml bevat 83 mg natriumbenzoaat per fles overeenkomend met 2,38 mg/ml. De fles met een capaciteit van 175 ml bevat 238 mg natriumbenzoaat per fles overeenkomend met 2,38 mg/ml. Natriumbenzoaat kan geelzucht (gele verkleuring van de huid en ogen) bij pasgeborenen (jonger dan 4 weken) verergeren. Na reconstitutie bevat Diflucan 10 mg/ml poeder voor orale suspensie 1,13 mg natrium per ml. Dit komt overeen met 4,5% van de door de WHO aanbevolen maximale dagelijkse inname van 2 g voor een volwassene. Na reconstitutie bevat Diflucan 40 mg/ml poeder voor orale suspensie minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per 20 ml (maximale aanbevolen dosis), dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Behandeling van

• Cryptokokkenmeningiti
• Coccidioïdomycose
• Invasieve candidiasis
• Slijmvliescandidiasis, waaronder orofaryngeale, oesofageale candidiasis, candidurie en chronische mucocutane candidiasis
• Chronische orale atrofische candidiasis ('denture sore mouth') indien mondhygiëne of topicale behandeling onvoldoende is
• Acute of recurrerende vaginale candidiasis; wanneer lokale therapie niet geschikt is
• Candida balanitis wanneer lokale therapie niet geschikt is
• Dermatomycose waaronder tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, tinea versicolor en dermale candida-infecties wanneer systemische therapie is geïndiceerd
• Tinea unguium (onychomycose) wanneer andere middelen als niet-geschikt worden beschouwd

Preventie van

• Terugval van cryptokokkenmeningitis bij patiënten met een hoog terugvalrisico
• Terugval van orofaryngeale of oesofageale candidiasis bij patiënten met hiv-infectie die een hoog terugvalrisico hebben
• Om de incidentie van recurrerende vaginale candidiasis (4 of meer episodes per jaar) te verminderen
• Profylaxe van candidiasis bij patiënten met langdurige neutropenie

• De werkzame stof in dit middel is fluconazol. 1 ml gereconstitueerde suspensie bevat 10 mg of 40 mg fluconazol.

• De andere stoffen in dit middel zijn: sacharose, watervrij colloïdaal siliciumdioxide, titaandioxide (E 171), xanthaangom (E415), natriumcitraat, watervrij citroenzuur, natriumbenzoaat (E211) en natuurlijk sinaasappelaroma (bevat sinaasappelolie en maltodextrine) (Zie rubriek 2, Diflucan poeder voor orale suspensie bevat sacharose (suiker), natriumbenzoaat en natrium (zout)).

Licht uw arts in als u één van de volgende geneesmiddelen inneemt, omdat een dosisaanpassing of controle nodig kunnen zijn om te controleren of de geneesmiddelen nog steeds het gewenste effect hebben:

• rifampicine of rifabutine (antibiotica tegen infecties)
• abrocitinib (gebruikt bij de behandeling van atopische dermatitis, ook wel atopisch eczeem genoemd)
• alfentanil, fentanyl (gebruikt als anestheticum)
• amitriptyline, nortriptyline (gebruikt als antidepressivum)
• amfotericine B, voriconazol (antischimmelmiddel)
• bloedverdunners ter voorkoming van bloedstolsels (warfarine of soortgelijke geneesmiddelen)
• benzodiazepinen (midazolam, triazolam of soortgelijke geneesmiddelen) die gebruikt worden om u te helpen slapen of tegen angst
• carbamazepine, fenytoïne (gebruikt bij toevallen)
• nifedipine, isradipine, amlodipine, verapamil, felodipine en losartan (bij hypertensie: hoge bloeddruk)
• olaparib (gebruikt bij de behandeling van eierstokkanker)
• ciclosporine, everolimus, sirolimus of tacrolimus (ter voorkoming van afstoting bij transplantaties)
• cyclofosfamide, vinca-alkaloïden (vincristine, vinblastine of soortgelijke geneesmiddelen) gebruikt bij de behandeling van kanker
• halofantrine (gebruikt bij de behandeling van malaria)
• statinen (atorvastatine, simvastatine en fluvastatine of soortgelijke geneesmiddelen) gebruikt voor het verlagen van hoge cholesterolgehaltes
• methadon (gebruikt bij pijnbestrijding)
• celecoxib, flurbiprofen, naproxen, ibuprofen, lornoxicam, meloxicam, diclofenac (niet-steroïde ontstekingsremmers [NSAID])
• orale anticonceptiva
• prednison (steroïde)
• zidovudine, ook wel AZT genoemd; saquinavir (gebruikt bij hiv-geïnfecteerde patiënten)
• geneesmiddelen voor diabetes, zoals chloorpropamide, glibenclamide, glipizide of tolbutamide
• theofylline (gebruikt bij de behandeling van astma)
• tofacitinib (gebruikt bij de behandeling van reumatoïde artritis)
• tolvaptan gebruikt bij de behandeling van hyponatriëmie (verlaagde natriumgehaltes in uw bloed) of om de afname van de nierfunctie te vertragen

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.

Stop met het innemen van Diflucan en roep onmiddellijk medische hulp in als u een van de volgende klachten opmerkt:

• huiduitslag over een groot deel van het lichaam, hoge lichaamstemperatuur en vergrote lymfeklieren (DRESS-syndroom of geneesmiddelen-overgevoeligheidssyndroom).

Enkele mensen ontwikkelen allergische reacties, hoewel ernstige allergische reacties zelden voorkomen.

Krijgt u last van een van de bijwerkingen? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. Vertel het onmiddellijk aan uw arts als u een van de volgende symptomen krijgt:

• plotselinge piepende ademhaling, moeite met ademhalen of druk op de borst

• gezwollen oogleden, gezicht of lippen

• jeuk over het hele lichaam, roodheid van de huid of jeukende rode vlekken

• huiduitslag

• ernstige reacties van de huid zoals huiduitslag met blaarvorming (dit kan voorkomen in de mond en op de tong)

Diflucan kan uw lever aantasten. De verschijnselen van leverproblemen zijn onder meer:

• vermoeidheid

• gebrek aan eetlust

• braken

• geel worden van uw huid of uw oogwit (geelzucht)

Als zich een van deze verschijnselen voordoet, stop dan met het innemen van Diflucan en vertel het onmiddellijk aan uw arts.

Andere bijwerkingen:

Krijgt u last van een van de volgende bijwerkingen? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.

Vaak voorkomende bijwerkingen (kunnen bij tot 1 op 10 gebruikers voorkomen) zijn:

• hoofdpijn

• maagklachten, diarree, misselijkheid, braken

• verhoogde waarden van bloeduitslagen bij leverfunctieonderzoek

• huiduitslag

Soms voorkomende bijwerkingen (kunnen bij tot 1 op 100 gebruikers voorkomen) zijn:

• verminderde hoeveelheid rode bloedcellen, wat een bleke huid en zwakte of kortademigheid tot gevolg kan hebben

• verminderde eetlust

• slapeloosheid, zich slaperig voelen

• toeval, duizeligheid, draaierig gevoel, tintelingen, prikkelingen of doof gevoel, smaakveranderingen

• obstipatie, moeilijke spijsvertering, winderigheid, droge mond

• spierpijn

• leverschade en gele verkleuring van de huid of ogen (geelzucht)

• striemen, blaarvorming (galbulten/netelroos), jeuk, toegenomen transpiratie

• moeheid, algemeen gevoel van malaise, koorts

Zelden voorkomende bijwerkingen (kunnen bij tot 1 op 1.000 gebruikers voorkomen) zijn:

• te laag aantal witte bloedcellen die helpen beschermen tegen infecties en te laag aantal bloedcellen die helpen bij het stoppen van bloedingen

• rode of paarse verkleuring van de huid, wat veroorzaakt kan worden door een te laag aantal bloedplaatjes, andere veranderingen van de bloedcellen

• veranderingen in de bloedchemie (hoge cholesterol- of vetgehaltes in het bloed)

• te weinig kalium in het bloed

• trillen

• afwijkend elektrocardiogram (ECG), veranderde hartslag of ander hartritme

• leverfalen

• allergische reacties (soms ernstig), waaronder wijdverspreide huiduitslag met blaarvorming, vervelling van de huid, ernstige reacties van de huid, gezwollen lippen of gezicht

• haaruitval

Bijwerkingen waarvan de frequentie niet bekend is, maar die kunnen optreden (de frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald):

Overgevoeligheid voor de werkzame stof, voor een verwante azoolverbinding of voor één van de in "Samenstelling" vermelde hulpstoffen.
Gebaseerd op een interactie-onderzoek met meervoudige doses is de gelijktijdige toediening van terfenadine gecontra-indiceerd bij patiënten die Diflucan in meerdere doses van 400 mg of meer per dag toegediend krijgen. De gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen en die gemetaboliseerd worden door het cytochroom P450 (CYP) 3A4 zoals cisapride, astemizol, pimozide, kinidine, amiodarone en erytromycine is gecontra-indiceerd bij patiënten die fluconazol toegediend krijgen.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Vrouwen die zwanger kunnen worden Alvorens de behandeling te starten moet de patiënt worden geïnformeerd over het mogelijke risico voor de foetus. Na een behandeling met een enkelvoudige dosis wordt voorafgaand aan een zwangerschap een wash�outperiode van één week (overeenkomend met 5-6 halfwaardetijden) aanbevolen (zie rubriek 5.2). Bij langere behandelingskuren kan bij vrouwen die zwanger kunnen worden zo nodig anticonceptie worden overwogen, te gebruiken gedurende de hele behandelingsperiode en één week na de laatste dosis. Zwangerschap Observationele onderzoeken wijzen op een verhoogd risico op spontane abortus bij vrouwen die zijn behandeld met fluconazol tijdens het eerste en/of tweede trimester in vergelijking met vrouwen die niet werden behandeld met fluconazol of die tijdens dezelfde periode werden behandeld met topische azolen. Gegevens afkomstig van enkele duizenden zwangere vrouwen die werden behandeld met een cumulatieve dosis van ≤150 mg fluconazol, toegediend in het eerste trimester, laten geen stijging zien van het totale risico op misvormingen in de foetus. In één groot observationeel cohortonderzoek was de blootstelling aan oraal fluconazol in het eerste trimester geassocieerd met een licht gestegen risico op musculoskeletale misvormingen, overeenkomend met ongeveer 1 extra geval per 1 000 vrouwen die werden behandeld met cumulatieve doses ≤450 mg, vergeleken met vrouwen die werden behandeld met topische azolen, en met ongeveer 4 extra gevallen per 1 000 vrouwen die werden behandeld met cumulatieve doses die hoger waren dan 450 mg. Het gecorrigeerde relatieve risico was 1,29 (95%-BI: 1,05 tot 1,58) voor 150 mg oraal fluconazol en 1,98 (95%-BI: 1,23 tot 3,17) voor doses die hoger waren dan 450 mg fluconazol. Uit de beschikbare epidemiologische onderzoeken naar cardiale misvormingen bij gebruik van fluconazol tijdens de zwangerschap komen inconsistente resultaten. Een meta-analyse van vijf observationele onderzoeken waarbij enkele duizenden zwangere vrouwen betrokken waren die tijdens het eerste trimester aan fluconazol werden blootgesteld, wijst echter uit dat het risico op cardiale misvormingen 1,8 tot 2 keer zo hoog is dan wanneer er geen fluconazol en/of topische azolen werden gebruikt. Casusverslagen beschrijven een patroon van geboortedefecten bij zuigelingen van wie de moeder gedurende drie maanden of langer een hoge dosis (400 tot 800 mg/dag) fluconazol kreeg tijdens de zwangerschap, ter behandeling van coccidioïdomycose. De geboortedefecten die bij deze zuigelingen werden gezien zijn brachycefalie, oordysplasie, grote fonticulus anterior, gebogen femur en radio�humerale synostose. Het is onzeker of sprake is van een causaliteit tussen het gebruik van fluconazol en deze geboortedefecten. Fluconazol in standaarddoseringen en kortetermijnbehandelingen dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt tenzij duidelijk noodzakelijk. Fluconazol in hoge doseringen en/of in langdurige behandelkuren dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt behalve in het geval van levensbedreigende infecties. Borstvoeding Fluconazol wordt in de moedermelk in vergelijkbare concentraties uitgescheiden als in het plasma (zie rubriek 5.2). Borstvoeding mag worden voortgezet na een eenmalige dosis fluconazol van 150 mg. Borstvoeding wordt niet aanbevolen na herhaald gebruik of na hoge doses fluconazol. De voordelen van borstvoeding voor de ontwikkeling en gezondheid dienen in overweging te worden genomen, samen met de klinische noodzaak voor de moeder om Diflucan te gebruiken en de eventuele ongewenste gevolgen van Diflucan of de onderliggende aandoening van de moeder voor het met moedermelk gevoede kind. Vruchtbaarheid Fluconazol beïnvloedde de vruchtbaarheid van mannelijke en vrouwelijke ratten niet (zie rubriek 5.3).

Cryptokokkose

• Dag 1: 400 mg
• Volgende dagen: 200 - max. 400 mg/dag.
• Preventie bij patiënten met hoog terugvalrisico: 200 mg/dag
• 6 à 12 mg/kg/toediening, naargelang van de ernst van de infectie
• Preventie bij kinderen met hoog terugvalrisico: 6 mg/kg/dag

Coccidioïdomycose

• 200 mg tot 400 mg

Invasieve candidiasis

• Dag 1: 800 mg
• Volgende dagen: 400 mg/dag
• 6 tot 12 mg/kg dagelijks

Slijmvliescandidiasis

• Orofaryngeale en oesofageale candidiasis:

• Dag 1: 400 mg

• Volgende dagen: 100 mg tot 200 mg per dag
• Candidurie: 200 mg tot 400 mg per dag
• Chronische atrofische candidiasis: 50 mg per dag
• Chronische mucocutane candidiasis: 50-100 mg per dag
• Preventie van recidieven bij AIDSpatiënten: Dagelijks 100 - 200 mg of wekelijks driemaal 200 mg
• 3 mg/kg/toediening
• Een aanvalsdosis van 6mg/kg de eerste dag kan gebruikt worden

Vaginale candidiasis en Candida balanitis

• 1 x 150 mg

Recidiverende vaginale candidiasis

• 150 mg elke derde dag voor een totaal van 3 doses (dag 1, 4, en 7) gevolgd door een onderhoudsdosering van 150 mg eenmaal per week

Dermatomycosen

• 150 mg 1 x /week of 50 mg 1 x /dag

Profylaxe candidiasis bij langdurige neutropenie

• 200 mg tot 400 mg

Toedieningswijze

• 24 ml water toevoegen aan de flacon met het poeder
• Na reconstitutie, max. 14 dagen bewaren